Perkütan Nefrolitotomi (PNL) Nedir?
Perkütan nefrolitotomi minimal invaziv endoürolojik bir cerrahi prosedür olup büyük veya kompleks böbrek taşlarının cilt yoluyla böbreğe direkt erişim sağlanarak parçalanıp çıkarılması işlemidir. İki santimetreden büyük böbrek taşları, extrakorporeal shock wave lithotripsy ESWL'ye dirençli taşlar, renal pelvis ve alt kaliks taşları, koralifom taşlar geyik boynuzu şeklinde tüm toplayıcı sistemi dolduran ve multiple kaliksleri kaplayan taşlar için birinci basamak tedavi seçeneğidir. Prosedür prone veya supine pozisyonda genel anestezi altında gerçekleştirilir ve floroskopi ile ultrason rehberliğinde perkütan nefrostomi traktı oluşturularak nefroskop ile taşa direkt erişim sağlanır.
Endikasyonlar ve Hasta Seçimi
Büyük böbrek taşları iki santimetreden büyük taşlar özellikle renal pelviste yerleşmiş ESWL'nin etkinliği düşük olduğundan PNL tercih edilir. Koralifom taşlar komplet veya parsiyel staghorn calculi toplayıcı sistemin önemli bir kısmını dolduran kompleks anatomiye sahip taşlar için PNL en yüksek taş temizlenme oranını sağlar. Alt pol kaliks taşları bir buçuk ila iki santimetreden büyük alt pol taşları ESWL sonrası spontan pasaj oranı düşük olduğundan PNL endikedir. ESWL başarısızlığı önceki ESWL seanslarına rağmen taş fragmanlarının eliminasyonu sağlanamamış veya taşın boyutu değişmemişse PNL planlanabilir. Anatomik anormallikler üreteropelvik bileşke darlığı, kaliks divertikülü, at nalı böbrek veya ektopik böbrek ESWL'nin etkinliğini azaltan durumlar PNL endikasyonudur.
Sistin taşları sert ve dirençli yapıları nedeniyle ESWL'ye zayıf yanıt verirler ve PNL daha etkilidir. Kalsiyum oksalat monohidrat taşları whewellite sert yapıları nedeniyle ESWL'ye dirençli olabilir. İnfeksiyon taşları struvit magnezyum amonyum fosfat enfeksiyona sekonder gelişir ve hızla büyüyerek koralifom taş oluşturabilir, tam temizlenme enfeksiyonun kontrolü için esastır. Morbid obezite ESWL'de cilt-taş mesafesinin artması nedeniyle PNL tercih edilebilir. Koagülopati antikoagülan tedavisi altındaki hastalarda ESWL kanama riski taşıdığından PNL daha kontrollü bir seçenek olabilir ancak antikoagülasyon yönetimi gereklidir. Çocuk hastalarda pediatrik PNL mini-PNL veya ultra-mini-PNL küçük traktlarla çocuklarda güvenle uygulanabilir. Soliter böbrek veya bilateral taşlar fonksiyonel tek böbrek durumunda tam taş temizlenmesi kritik olup PNL yüksek başarı oranıyla tercih edilir.
Prosedür Tekniği ve Aşamaları
Preoperatif hazırlık tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri, böbrek fonksiyon testleri, idrar kültürü negatif olmalı, aktif enfeksiyon varsa antibiyotik tedavisi ile sterilizasyon, görüntüleme bilgisayarlı tomografi taş boyutu, yoğunluğu, anatomik varyasyonlar ve informed consent prosedür riskleri hakkında detaylı bilgilendirme içerir. Anestezi genel anestezi tercih edilir, spinal veya epidural anestezi seçilmiş vakalarda kullanılabilir. Pozisyonlama prone yüzüstü pozisyon klasik yaklaşım, supine sırtüstü pozisyon modifiye teknik ve lateral dekübit pozisyon özel durumlarda tercih edilebilir. Üreteral kateter yerleştirilmesi sistoskopi ile önce üretere kateter yerleştirilerek toplayıcı sistemin distansiyonu sağlanır ve floroskopik görüntüleme kolaylaşır. Perkütan erişim floroskopi ve/veya ultrason rehberliğinde hedef kaliks genellikle posterior alt veya orta kaliks belirlenir, cilt insizyonu yapılır ve trokar ile toplayıcı sisteme giriş sağlanır. Trakt dilatasyonu Amplatz serial dilatörler veya balon dilatör ile trakt genişletilir ve Amplatz sheath yerleştirilir. Nefroskopi rijid veya fleksib nefroskop ile toplayıcı sistem içinde navigasyon sağlanır ve taş lokalize edilir.
Taş parçalama litotripsi pnömotik litotriptör basınçlı hava, ultrasonik litotriptör mekanik titreşim, lazer litotriptör Holmium:YAG lazer veya kombine cihazlar ile taş fragmante edilir. Taş ekstraksiyon forseps veya basket ile fragmanlar çıkarılır ve irrigasyon-aspirasyon ile küçük parçalar temizlenir. Nefrostomi tüpü yerleştirilmesi prosedür sonunda perkütan nefrostomi kateteri genellikle yirmidört ila kırk sekiz saat için yerleştirilir, tamamen taşsız totally tubeless PNL seçilmiş vakalarda tüp yerleştirilmeden kapatılabilir. İnternal stent üreterden mesaneye double-J stent yerleştirilerek drenajın sağlanması özellikle ödem veya rezidüel fragman varlığında endikedir. Postoperatif görüntüleme floroskopi veya düz grafi ile rezidüel fragmanların değerlendirilmesi stone-free rate taş temizlenme oranı hesaplanır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Kanama minör kanama yaygın olup genellikle kendiliğinden durur, majör kanama arteryel yaralanma yüzde bir ila beş oranında transfüzyon gerektirebilir, ciddi kanama arteriyel psödoanevrizma veya arteriovenöz fistül selektif anjioembolizasyon ile tedavi edilir. Enfeksiyon ateş ve sepsis ürosepsis yüzde nokta beş ila iki oranında görülür ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, iyi hidrasyon ve drenajın sağlanması gerektirir. Organ yaralanması plevra yaralanması hidrotoraks veya pnömotoraks yüzde nokta beş oranında üst pol erişimlerinde risk artar ve göğüs tüpü gerektirebilir, kolon yaralanması nadir yüzde nokta beş ancak ciddi komplikasyon olup erken tanı ve cerrahi onarım gerektirir, dalak veya karaciğer yaralanması ekstrem nadir lateral erişimlerde. Taş yükü artışı Steinstrasse taş fragmanlarının üreterde tıkanması üreteroskopi veya ESWL ile tedavi edilir.
Rezidüel fragmanlar dört milimetreden büyük kalan taşlar ikinci görünüm PNL, fleksib üreteroskopi veya ESWL ile tedavi gerektirebilir. Üreteral avülsiyon nadir ancak ciddi komplikasyon olup cerrahi onarım veya nefrektomi gerektirebilir. İnfundibular stenoz kaliks boynu darlığı uzun vadeli drenaj problemlerine yol açabilir. Postoperatif ağrı analjezik tedavi ve erken mobilizasyon ile yönetilir. İleus geçici bağırsak fonksiyon bozukluğu prone pozisyon ve retroperitoneal manipülasyon sonucu görülebilir. Nefrostomi tüpü problemleri erken yer değiştirme, tıkanma veya persistan drenaj yönetim gerektirir. Uzun vadeli komplikasyonlar hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı progresyonu veya taş rekürrensi nadirdir ancak takip gerektirir.
Sonuçlar ve Alternatif Tedaviler
Taş temizlenme oranı tek seans PNL ile yüzde seksen ila doksan beş oranında stone-free rate elde edilir, koralifom taşlarda yüzde yetmiş beş ila seksen beş. Hastanede kalış süresi ortalama iki ila dört gün nefrostomi tüpü çıkarılması ve iyileşme durumuna bağlı. İş ve günlük aktivitelere dönüş bir ila iki hafta içinde çoğu hasta normal aktivitelerine dönebilir. Başarı faktörleri taş boyutu ve kompozisyonu, anatomik varyasyonlar, cerrah deneyimi ve uygun ekipman mevcudiyeti sonuçları etkiler. Mini-PNL ve ultra-mini-PNL on dört ila yirmi French küçük traktlar daha az invaziv olup kanama riski düşük ancak operasyon süresi uzayabilir. Retrograd intrarenal cerrahi RIRS fleksib üreteroskopi ve lazer litotripsi orta boy taşlarda alternatif non-perkütan yaklaşım olup daha az invaziv ancak daha uzun operasyon süresi ve düşük taş temizlenme oranı. ESWL iki santimetreden küçük taşlar için non-invaziv seçenek olup daha az etkili ve multiple seans gerektirebilir. Açık cerrahi anatomik anomali veya ciddi komplikasyonlar durumunda nadiren gerekebilir. Kombinasyon tedavisi sandwich therapy PNL ile taş küçültülmesi sonrası rezidüel fragmanlar için ESWL uygulanması bazı kompleks vakalarda tercih edilebilir.